Il Lipedema

Riconosciuta dall’OMS nel 2018, il Lipedema o Lipoedema [British/Australian Spelling] o Lipödem [German Spelling],  è una patologia genetica infiammatoria, cronica, degenerativa e invalidante del Tessuto Connettivo Lasso (LCT: Loose Connective Tissue), che provoca un aumento progressivo, fibrotico e deturpante del tessuto adiposo, spesso accompagnato da edema, infiammazione sistemica e dolore. Se trascurata può portare anche a severi quadri di disabilità. 

Nota anche come lipoipertrofia simmetrica dolorosa delle estremità, lipalgia, lipoiperplasia dolorosa, sindrome del grasso doloroso, sindrome di Allen e Hines (dai nomi di coloro che la descrissero per primi alla Mayo Clinic negli anni ’40), o lipodistrofia ipertrofica dolorosa, la malattia colpisce maggiormente il Tessuto Adiposo Sottocutaneo (SAT: Subcutaneous Adipose Tissue), con maggiore incidenza in alcuni distretti corporei, ma essa interessa tutto il tessuto connettivo, la fascia muscolare e il sistema linfatico e vascolare. La malattia è scarsamente conosciuta e anche nel mondo sanitario è spesso confusa con altre patologie come l’obesità indotta dallo stile di vita o con l’obesità ginoide e adiposità localizzata, con il linfedema e persino con altre condizioni di pertinenza cosmetologica (inestetismi come la panniculopatia edemato-fibro-sclerotica, comunemente “cellulite”). Il lipedema può essere primario o sindromico. Le forme sindromiche sono quelle che presentano maggiori difficoltà diagnostiche. 

In passato il lipedema veniva classificato come un disordine degli adipociti (Fat Disorder) o una patologia relativa al solo tessuto adiposo sottocutaneo e inserita nella classificazione ICD 10 tra le lipomatosi non altrimenti specificate dei disordini metabolici (ICD-10 E88.2). Attualmente possiede un codice ICD 11 tra i disordini non infiammatori del tessuto adiposo sottocutaneo (ICD 11 EF02.2). Tuttavia la ricerca più recente è incline a descrivere il lipedema come una malattia del tessuto connettivo lasso, in modo da chiarire che essa coinvolge non solo gli adipociti, ma anche tutte le strutture di supporto agli stessi e altre componenti. 

New Insights on Pathophysiology and Treatment of Lipedema
Pathophysiology of Lipedema and Q&A” with Dr. Karen Herbst, MD, PhD  (June 2020) – LymphaPress USA

Ascoltiamo il webinar della dssa Karen Herbst del giugno 2020 sul canale YouTube della Lympha Press USA

Lympha Press welcomes back Karen Herbst PhD, MD to discuss Lipedema. Dr Herbst discusses what we are learning about Lipedema from current research as well as her personal experience as a specialist in the condition often misunderstood as FAT.  In addition to reviewing the current understanding of the condition she’ll be answer live questions from the online audience.

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Il lipedema colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Rarissimi, ma comunque presenti e descritti in letteratura, i casi di lipedema maschile (gli uomini sono comunque portatori e possono trasmettere la malattia). Tra le malattie che interessano prevalentemente il tessuto adiposo sottocutaneo il lipedema è la più diffusa e rappresenta un sottogruppo dei disordini dell’adipofascia, costituito dalle patologie RAD (Rare Adipose Disorders masquerading as obesity), di cui fanno parte il DD (Dercum Disease – o Malattia di Dercum), FML (Familial Multiple Lipomatosis), angiolipomatosis e MSL (Multiple Symmetric Lipomatosis). 

Il lipedema è una patologia cronica, sottostimata, multifattoriale e fortemente disabilitante fisicamente e psicologicamente. In letteratura è descritta come malattia genetica (codice OMIM 614103) con ereditarietà autosomica dominante a penetranza incompleta o oligogenica, influenzata dai cambiamenti ormonali femminili  ed è caratterizzata da un progressivo, abnorme, simmetrico, nodulare e doloroso aumento del tessuto adiposo non rispondente ai comuni meccanismi di regolazione dell’adipostato ipotalamico, soprattutto a carico di alcuni distretti corporei (principalmente fianchi, bacino, arti inferiori e superiori, addome, ma può essere presente in tutto il corpo, anche nel cuoio capelluto), con conseguente deformazione morfologica e sproporzione patognomonica della parte inferiore del corpo (per gli arti a colonna o lobulare) e infiammazione sistemica, anche documentabile da alterazione dei marcatori della flogosi.

Il grasso nel lipedema può essere estremamente doloroso e difficile da perdere attraverso la dieta, l’esercizio fisico. Il grasso fibrotico (Lipedema FAT) non si riduce in maniera significativa nemmeno dopo la chirurgia bariatrica. I pazienti che presentano obesità in comorbidità possono tuttavia rispondere adeguatamente ai trattamenti di controllo del peso per la componente non fibrotica (Non-Lipedema Fat)

L'aumento di volume nei distretti corporei maggiormente colpiti, unito alla componente del dolore, può limitare severamente la mobilità del paziente 

Le CAUSE del lipedema sono ancora oggetto di studio. Di recente è stato isolato il primo gene responsabile in una famiglia affetta da lipedema primario non sindromico in cui si è osservata la mutazione del gene Aldo-Keto Reductase 1C1 (AKR1C1). La ricerca genetica prosegue nell’individuazione di un pannello multi-gene per identificare varianti genetiche predisponenti. 

La malattia non è legata a disturbi del comportamento alimentare e non è autodeterminata dal paziente attraverso condotte alimentari poco sane o stili di vita scorretti, anche se ancora oggi buona parte della comunità scientifica che ignora la patologia e la non rispondenza della stessa ai comuni trattamenti dietoterapici, seguita ad approcciarsi alla malattia in questo modo, con gravi conseguenze per il benessere psicofisico degli affetti. 

L’eziopatogenesi non è ancora del tutto compresa in tutti i suoi aspetti. Tuttavia l’osservazione clinica suggerisce una commistione di fattori genetici (si osserva familiarità da decenni), influenze ormonali, vasi sanguigni e linfatici dilatati, e infiammazione

I modelli fisiopatologici più recenti e aggiornati suggeriscono che il lipedema sia un disordine estrogeno-dipendente del tessuto adiposo, attivato da una disfunzione della caveolina 1 (CAV1), una proteina integrale di membrana implicata in numerose segnalazioni mitogeniche, nella tumorigenesi, nella angiogenesi e nella aterosclerosi, in patologie neurodegenerative e nella senescenza, che regola l’endocitosi della MEC (Matrice Extra Cellulare) e da un conseguente disaccoppiamento dei meccanismi di feedback tra CAV1, la metalloproteinasi della matrice MMP14 e i recettori degli estrogeni. Inoltre la ridotta attività della CAV1 sembra avere un ruolo anche nella ridotta funzionalità del sistema linfatico attraverso l’attivazione di ERα e il fattore di trascrizione prospero homeobox 1 (PROX1). La risultante sovraregolazione di questi fattori potrebbe spiegare efficacemente le principali caratteristiche note del lipedema, come l’ipertrofia adiposa, la disfunzione dei vasi sanguigni e linfatici, la complessiva estrogeno-dipendenza (con il relativo dimorfismo sessuale associato), e la compliance meccanica del tessuto adiposo.

La microangiopatia è uno dei cambiamenti più precoci che si osservano nel tessuto adiposo dei malati di lipedema e dal punto di vista immunoistochimico sono stati rilevati infiltrati di macrofagi e proliferazione di cellule progenitrici che suggeriscono come il possibile meccanismo che porta allo sviluppo del lipedema possa includere un’aumentata lipogenesi, che comporta ipossia tissutale, necrosi adipocitaria ed infiltrato infiammatorio che contribuisce alla patogenesi del dolore. Oltre al dolore si associa a edema ortostatico, che peggiora nella seconda parte della giornata e con il clima caldo, ecchimosi, anche spontanee (a causa dell’aumentata permeabilità e fragilità capillare), aumento della sensibilità delle zone affette e parestesie. Frequente la compresenza di ipermobilità articolare sintomatica come da sindrome di HSD (Hypermobility Spectrum Disorder), una variante della sindrome di Ehlers-Danlos, con dati di prevalenza della comorbidità ancora da classificare. 

La familiarità è ormai un dato certo e anche studiato ed è fortemente presumibile un’eziologia da squilibrio ormonale che coinvolge principalmente gli estrogeni, in considerazione del fatto che la patologia si manifesta, progredisce e si esacerba in concomitanza delle fasi più significative della vita femminile: pubertà, gravidanza, perimenopausa, chirurgia addominale, assunzione di pillola contraccettiva, trattamenti per la fertilità, patologie a nota eziologia estrogeno-dipendente.

VAI ALLA DIAGNOSI

Il lipedema è una patologia ingravescente, anche quando non associata a patologie correlate. Se trascurato o in assenza di trattamento, può portare anche a severi quadri di disabilità, ipomobilità e dolenzia severa delle zone affette nonché ad alterazioni morfologiche deturpanti, causa di notevole disagio psicologico. Anche negli stadi precoci meno sintomatici la patologia è comunque causa di grave sofferenza psicologica, considerando che si tratta di una patologia fisicamente deturpante nel tempo e l’evolutività della stessa. 

Benché non esista una cura definitiva, è possibile sottoporre il paziente a trattamenti sintomatici evidence based in grado di allievarli o di arrestare il quadro evolutivo o quantomeno di rallentarne la progressione. Tali terapie sono mirate al trattamento localizzato dei tessuti, all’asportazione chirurgica del tessuto malato visibile, al trattamento dell’infiammazione sistemica, ma anche in presenza di terapie validate, s’interviene solo su patologia manifesta per alleviare i sintomi più evidenti e con scarse probabilità di prevenzione.

A data odierna in letteratura sono presenti circa 350 articoli sulla patologia, a partire dalla prima descrizione della Mayo Clinic, risalente agli anni 40.
La scarsa conoscenza della patologia comporta un ritardo diagnostico stimato in media di circa 10 anni dall’insorgenza dei sintomi. La diagnosi è clinica ed è fondamentale l’esperienza del medico che effettua la valutazione a fini diagnostici. Gli accertamenti strumentali sono utili per porre diagnosi differenziale con altre patologie. L’attuale quadro assistenziale sui malati italiani è drammatico. La confusione diagnostica altera i dati epidemiologici, che anche in letteratura sono variegati e sottostimati. Cure parziali mutuate da altre patologie vengono somministrate con beneficio temporaneo e la dispersione, la rinuncia e l’abbandono delle cure per mancanza di disponibilità economica è quotidiana. 

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Ascoltiamo il webinar della dssa Karen Herbst del 6 maggio 2020 sul canale YouTube della Lympha Press USA.

Dr Herbst discusses what we are learning about Lipedema from current research as well as her personal experience as a specialist in the condition often misunderstood as FAT.

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L’Italia non possiede linee guida nazionali per il trattamento del lipedema. La malattia è menzionata come patologia correlata nelle Linee d’indirizzo ministeriali per il trattamento del linfedema e spesso sono gli specialisti della linfologia a farsi carico di questi pazienti, che provengono nella maggior parte dei casi da un’errata diagnosi di linfedema, ma ai malati di lipedema vengono negate anche le cure che condividono con i malati di queste patologie. Le attuali opportunità di cura nel nostro paese, costantemente limitate dalla disponibilità economica del paziente, provengono da professionisti sanitari pionieri che lottano da anni al fianco dei pazienti e si sono messi a disposizione dell’associazione per fornire aiuto e assistenza e costruire realtà di presa in carico, anche interfacciandosi con colleghi internazionali e nazionali per la costituzione di equipe multidisciplinari ed esercitando la loro professione con la costante frustrazione di non poter erogare le cure necessarie a causa dell’assenza della malattia nei Livelli Essenziali di Assistenza.

I paesi dotati di linee guida e documenti di consenso sono attualmente Germania, Paesi Bassi, Regno Unito, Spagna e di recente anche gli Stati Uniti hanno pubblicato i propri Stardard of Care, al momento i più recenti e aggiornati. La Germania è un paese pioniere che tramite un organismo sanitario governativo (Il DIMDI) ha fatto inserire il lipedema nella versione nazionale della classificazione ICD 10 già diversi anni fa. Ed è l’unico paese al mondo in cui i malati hanno accesso a presidi e terapie riabilitative e in cui i pazienti con malattia avanzata possono essere sottoposti a chirurgia sequenziale in convenzione con la cassa mutua tedesca. Anche il Regno Unito si sta battendo per ottenere i trattamenti a carico del sistema sanitario nazionale. Dalla Spagna arrivano anche importanti novità in campo di trattamento conservativo e chirurgico. Esiste un documento di consenso internazionale in merito alla chirurgia e trattamenti perioperatori e anche il Canada si è dotato di una linea guida per la chirurgia. La Germania resta certamente il paese con il maggior numero di centri di cura specializzati. Le novità statunitensi sono il superamento definitivo del considerare il lipedema come una patologia localizzata e limitata al solo tessuto adiposo, ma di trattarla come affezione di infiammazione sistemica con un approccio globale e olistico e che coinvolge tutto il tessuto connettivo lasso. Diverse assicurazioni sanitarie offrono ormai copertura per le cure specializzate. I contatti con la realtà italiana sono frequenti e sistematici. 

IL LIPEDEMA (23-01-2019)

Episodio interamente dedicato al lipedema di Obiettivo Salute, trasmissione settimanale in onda in diretta, condotta da Daniela Affinita, che tratta insieme a medici ed esperti tematiche legate al mondo della salute e del benessere. I telespettatori possono intervenire al telefono con le loro domande. 

Ospiti in studio: 
Dr. Francesco Greco – chirurgo bariatrico (Fondazione Poliambulanza di Brescia) 
Dr. Paolo Stringhini – chirurgo plastico e ricostruttivo (Fondazione Poliambulanza di Brescia)  
Dott.ssa Sara Mantovani – fisioterapista (StudioErre di Brescia)
Alessia Milan – Consiglio Direttivo Lio Lipedema Italia Onlus

In collegamento da remoto: 
Prof. Sandro Michelini  – linfologo clinico e presidente ITALF 
Valeria Giordano – presidente Lio Lipedema Italia Onlus 

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Keynote Speech Why doesn’t my treatment reduce my fat – Karen L Herbst, PhD, M.D.
Consideriamo questa lectio magistralis una pietra miliare per la comprensione dei meccanismi della patogenesi del lipedema e una chiara motivazione al motivo per cui le nostre centinaia di pazienti non rispondono ai trattamenti per l’obesità, nemmeno ai più radicali e per indirizzare chiaramente ricerca e pratica clinica nel contenimento dell’infiammazione ed eliminazione della fibrosi.  Dal Canale YouTube della FDRS*
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Dr Stutz – Lipedema 101- Not All Fat is Created Equal

 

Anche questa lectio magistralis del Dr. Stutz chiarisce quello che succede in un corpo affetto da lipedema e il motivo per cui il paziente affetto NON RISPONDE alle dietoterapie. Chiarisce che non è mai l’obesità a causare il lipedema, ma è vero il contrario.  Dal Canale YouTube di Lipedema Alberta, che la LIO ringrazia per la condivisione. 
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