MODULO RACCOLTA DATI POLIAMBULATORI-STUDI PROFESSIONALI

Dati anagrafici

Indicare eventuali altre sedi

Inserire i professionisti presenti nella struttura dedicati al trattamento del lipedema

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Inserire curriculum professionista (facoltativo)

Se avete necessità di allegare altri CV inviarli a progetti@lipedemaitalia.info

Si prega di compilare il seguente questionario

Informazioni di carattere generale

Pazienti con lipedema trattati (numero indicativo, inserire 0 per nessun paziente):

I professionisti del team dedicato al lipedema hanno familiarità con le linee guida e documenti di consenso esteri sul trattamento della patologia?
SìNoNo, ma sono disponibili all'aggiornamento

I professionisti del team dedicato al lipedema sono disponibili a partecipare ad eventuali corsi di formazione organizzati e/o patrocinati dalla LIO tali da permettera al Centro di mantenere lo status di permanenza nella rete?
SìNo

Il centro ha richiesto iscrizione al nostro gruppo Facebook riservato ai professionisti?
Sì, ne fa parteNo, ma si iscriveràNo, il centro non ha una pagina Facebook

Il centro sarebbe disponibile ad aderire al Progetto di Accesso agevolato alle cure per le convenzioni?
Sì, il centro è già convenzionatoSì, il centro invierà la convenzioneNo, il centro non intende aderire

IL centro ha visionato e sottoscrive la Carta di Firenze?
SìNo

Eventuali informazioni aggiuntive che si desidera condividere con la LIO - Lipedema Italia

Modulo compilato da:

In qualità di:

Il centro si impegna alla condivisione e monitoraggio dei risultati ottenuti nel trattamento del lipedema con la LIO - Lipedema Italia Onlus.

Il centro autorizza la LIO – Lipedema Italia Onlus all'utilizzo e diffusione sui canali telematici (pagina web, pagina e gruppo Facebook e tutti i canali di diffusione dell'associazione) e presso i propri associati tramite tutti i canali comunicativi (e-mail, sms, telefono e tutti i programmi di messaggistica disponibili) dei dettagli di tale affiliazione e alla diffusione dei propri dati personali (nome, cognome, numero di telefono, indirizzo dove avviene la prestazione, forniti all'associazione tramite apposito modulo), i dati personali forniti verranno trattati secondo le regole ed entro i limiti stabiliti dal Regolamento generale sulla protezione dei dati – GDPR (UE/2016/679).
Per inviare il modulo cliccare sul quadratino del consenso