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Richiesta di convenzione Associativa 2021 Modulo riservato al SINGOLO PROFESSIONISTA

Richiesta di convenzione Associativa 2021

Modulo riservato al singolo professionista

Si prega di compilare il seguente modulo solo dopo aver effettuato l’iscrizione alla Rete Specialisti LIO, compilando il modulo apposito relativo alla propria professione.

    Luogo in cui si svolge la professione



    Tipologia di convenzione
    Agevolazione per tutti i soci tesseratiAgevolazione per i soli soci affetti da lipedemaAgevolazione mista*
    *Il centro ha facoltà di concedere alcune agevolazioni per tutti i soci e di riservarne altre ai soli soci affetti da lipedema



    dichiaro di concedere a beneficio esclusivo dei soci tesserati della LIO Lipedema Italia Onlus, in possesso di Tessera specifica valida per l'anno solare in corso, le seguenti agevolazioni:



    Tale beneficio è erogabile solo se il paziente esibisce la Tessera specifica, valida per l'anno in corso, all'atto della concessione del beneficio stesso, unita ad un documento di riconoscimento. La convenzione stipulata è valida fino al 31/12/2021 per tutti i soci aventi diritto che sottoscriveranno la tessera associativa o in possesso di agevolazione specifica per soci affetti. È fatta salva la possibilità del professionista di rivalutare la convenzione nei modi (qualità, quantità e prezzo delle prestazioni/benefici erogati), ma non nei termini (esibizione di tessera valida per l'anno in corso), previa comunicazione e accettazione da parte del Consiglio Direttivo dei nuovi termini. Venendo meno ai termini di tale convenzione, o concedendo il beneficio a persone che non esibiscono il titolo valido per usufruirne, la LIO sarà autorizzata ad annullare la stessa, con comunicazione al professionista.




    Inserire foto (doc, pdf o jpg)

    Inserire seconda foto (doc, pdf o jpg)

    Inserire curriculum (doc o pdf)



    La LIO - Lipedema Italia Onlus pubblicherà sul proprio sito web solo le indicazioni social indicate nel presente modulo.


    Il sottoscritto autorizza la LIO – Lipedema Italia Onlus all'utilizzo e diffusione sui canali telematici (pagina web, pagina e gruppo Facebook e tutti i canali di diffusione dell'associazione) e presso i propri associati tramite tutti i canali comunicativi (e-mail, sms, telefono e tutti i programmi di messaggistica disponibili) dei dettagli di tale convenzione e alla diffusione dei propri dati personali (nome, cognome, numero di telefono, indirizzo dove avviene la prestazione, forniti all'associazione tramite il presente modulo). I dati personali forniti verranno trattati secondo le regole ed entro i limiti stabiliti dal Regolamento generale sulla protezione dei dati – GDPR (UE/2016/679).