Ecografia tissutale ad alta risoluzione

VALUTAZIONE STRUMENTALE NON INVASIVA DEL LIPEDEMA: L’ECOGRAFIA TISSUTALE AD ALTA RISULUZIONE

a cura del Dr. Antonio Mander

Direttore U.O. Riabilitazione Vascolare ed Oncologica Vaclav Vojta.  Roma

Attualmente la diagnosi di Lipedema viene formulata prevalentemente in base alla valutazione clinica.

Sappiamo quali sono i criteri clinici del lipedema in base ai quali formulare la diagnosi, ma, come tutte le valutazioni che si basano esclusivamente su un giudizio di tipo clinico, risultano fortemente limitate da due principali ordini di fattori: la capacità e preparazione dell’operatore e la difficoltà di standardizzazione dei parametri in base ai quali effettuare la diagnosi.

Per il lipedema le difficoltà sono notevoli perché  molte delle caratteristiche cliniche della patologia non sono patognomoniche  di tale quadro; mi riferisco per esempio all’aumento di volume dell’arto, alla sintomatologia clinica, all’associazione con l’obesità, alla difficoltà di distinzione con la lipoipertrofia, alla presenza di problematiche posturali che rendono il quadro non sempre di facile interpretazione, soprattutto quando ci troviamo di fronte alle forme particolarmente avanzate e gravi,  dove è presente  anche con coinvolgimento del sistema linfatico e/o venoso. Segni specifici sono la distribuzione del tessuto lipedematoso fino alla regione della caviglia risparmiando il piede, la facilità alla formazione di ecchimosi, il dolore, il coinvolgimento anche degli arti superiori; ma considerando solo questi elementi, la diagnosi non è comunque agevole.

L’ecografia tissutale ad alta risoluzione, il cui potenziale informativo è sfruttato anche nell’ambito del linfedema secondario, sta assumendo sempre di più un ruolo determinante nell’iter diagnostico dei pazienti con sospetto clinico di lipedema e nella sua stadiazione.

La metodica è abbastanza semplice, non richiede una particolare strumentazione, non è invasiva, ed è facilmente ripetibile. L’unica criticità presente è l’esperienza del medico esecutore, che deve avere una competenza specifica sulle metodiche ecografiche nello studio dei tessuti superficiali ed una adeguata competenza clinica di tali patologie, in quanto non è possibile scindere la valutazione strumentale da quella clinica.

Per tessuti superficiali intendiamo le strutture comprese tra l’epidermide e la fascia muscolare.

 In sequenza dalla superficie in profondità, troviamo quindi:

  • l’epidermide
  • il derma
  • i lobuli del tessuto adiposo
  • i setti e le fasce
  • i vasi (arterie, vene e linfatici) (Fig.1)
Fig. 1 Rappresentazione schematica delle strutture dei tessuti superficiali esplorabili con l’ecografia.

Con l’ecografia tissutale è possibile effettuare diagnosi di lipedema in base alla caratteristiche ecostrutturali del tessuto adiposo, della componente settale e fasciale e del complesso epidermide-derma.

L’aspetto tipico del lipedema si rileva quasi sempre a livello delle gambe,  ove si riscontra una normale rappresentazione ecografica dell’epidermide e del derma (complesso epidermide –derma,  CED) , una riduzione dei setti e delle fasce presenti nel contesto del tessuto sottocutaneo, che risultano quasi completamente scomparsi, ed una perdita di differenziazione dei lobuli del tessuto adiposo che risultano indistinguibili tra loro,  con un aspetto di tipo “sinciziale”,  cioè quasi fusi in un’unica struttura; sono assenti ectasie dei vasi venosi ed accumuli di linfa tra i tessuti (Fig.2).

Fig.2 Rappresentazione ecografica di un lipedema e di un quadro normale: si noti la riduzione significativa dei setti

Al quadro tipico sopra descritto, si associano altri quadri ecografici, diversificati in rapporto allo stato evolutivo del lipedema e alla sede esplorata; ad esempio le regioni delle cosce, dei glutei e dell’addome presentano diversità della rappresentazione dei lobuli del tessuto adiposo e della componente settale e fasciale.

Importante è lo studio ecografico tissutale al fine di differenziare un lipedema da un linfedema sia nella diagnosi differenziale che nelle forme miste, in cui il linfedema complica un lipedema.

L’aspetto tipico della compromissione linfatica si può rilevare nell’alterazione ecostrutturale del complesso epidermide-derma (CED) e dalla presenza di componente fluida nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo.

Durante l’esame ecografico inoltre è possibile studiare, attraverso il modulo colordoppler, la vascolarizzazione arteriosa e venosa dei tessuti valutandone l’eventuale compromissione.

Riteniamo quindi che lo studio ecografico tissutale, associato alla valutazione clinica, rappresenti il primo step valutativo del paziente, sia per confermare la diagnosi, che per valutare la gravità, anche in base all’estensione e alla compartecipazione della componente linfatica.

L’esame ecografico risulta particolarmente utile, inoltre, nella valutazione pre-operatoria degli interventi di alta specializzazione di chirurgia sequenziale del lipedema e nel monitoraggio della delicata fase post-operatoria.

Un’evoluzione della ecografia tradizionale è rappresentata dall’ecografia 3D, tridimensionale, con la quale è possibile studiare i tessuti superficiali, avendo una visione su tre piani dello spazio; inoltre attraverso l’elaborazione dell’immagine tramite software è possibile evidenziare particolari strutturali (Fig. 3).

Fig.3 Ecografia 3D con la quale è possibile operare una analisi dell’immagine per evidenziare particolari strutturali. Nel caso riportato la distribuzione dei setti, che risultano normali nelle immagini superiori e notevolmente ridotte in quelle inferiori, è riferibile a lipedema.

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